Jeg meddeler herved, at jeg ønsker at gøre fortrydelsesretten gældende i forbindelse med min købsaftale om følgende varer/tjenesteydelser;:
________________________________________________________________________________________________________________
Bestilt den:_____________________________________ Modtaget den:_____________________________________________________
Forbrugerens navn:_________________________________________________________________________________________________
Forbrugerens adresse:_______________________________________________________________________________________________
Forbrugerens underskrift:________________________________________________________ Dato:_______________________________
(kun hvis formularens indhold meddeles på papir)
